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慢性心衰
慢性心衰
       慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因。
 
       引起慢性心力衰竭的基础心脏病的构成比,我国过去以风湿性心脏病为主,但近年来其所占比例已趋下降而高血压、冠心病的比例明显上升。

      (一)临床表现

       临床上左心衰竭最为常见,单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰者,以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者临床上更为多见。

    1.左心衰竭
 
 
      以肺淤血及心排血量降低表现为主;                                                  
 
       (1)症状程度不同的呼吸困难
 
       劳力性呼吸困难:是左心衰竭最早出现的症状,系因运动使回心血量增加,左房压力升高,加重了肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。
 
       端坐呼吸肺淤血达到一定的程度时,患者不能平卧,因平卧时回心血量增多且横膈上抬,呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。
 
    夜间阵发性呼吸困难患者已入睡后突然因憋气而惊醒,被迫采取坐位,呼吸深快,重者可有哮鸣音,称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。其发生机制除因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加外,夜间迷走神经张力增加,小支气管收缩,横膈高位,肺活量减少等也是促发因素。
 
    急性肺水肿:是“心源性哮喘”的进一步发展,是左心衰呼吸困难最严重的形式。
 
       (2)咳嗽、咳痰、咯血:咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致,开始常于夜间发生,坐位或立位时咳嗽可减轻,白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血肺静脉压力升高,导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支,在支气管黏膜下形成扩张的血管,此种血管一旦破裂可引起大咯血。
 
       (3)乏力、疲倦、头晕、心慌:这些是心排血量不足,器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。
 
       (4)少尿及肾功能损害症状:严重的左心衰竭血液进行再分配时,首先是肾的血流量明显减少,患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。
 
       (5)体征
 
       肺部湿性啰音:由于肺毛细血管压增高,液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。随着病情的由轻到重,肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。患者如取侧卧位则下垂的一侧啰音较多。
 
       心脏体征:除基础心脏病的固有体征外,慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律

       2.右心衰竭

       以体静脉淤血的表现为主:
 
       (1)症状
 
      消化道症状:胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。
 
       (2)劳力性呼吸困难:继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致,也均有明显的呼吸困难
 
       (3)体征
 
       水肿:体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿,其特征为首先出现于身体最低垂的部位,常为对称性可压陷性。胸腔积液也是因体静脉压力增高所致,因胸膜静脉还有一部分回流到肺静脉,所以胸腔积液更多见于同时有左、右心衰时,以双侧多见,如为单侧则以右侧更为多见,可能与右膈下肝淤血有关。
 
       颈静脉征:颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征,肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。
 
       肝脏肿大:肝脏因淤血肿大常伴压痛,持续慢性右心衰可致心源性肝硬化,晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。
 
       心脏体征:除基础心脏病的相应体征之外,右心衰时可因右心室显着扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

       3.全心衰竭

       右心衰继发于左心衰而形成的全心衰,当右心衰出现之后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者,肺淤血症状往往不很严重,左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。
 

       (二)治疗原则和目的

       心衰的治疗应包括防止和延缓心衰的发生;缓解临床心衰患者的症状,改善其长期预后和降低死亡率。为此,必须从长计议,采取综合治疗措施,包括对各种可导致心功能受损的危险因素如冠心病、高血压、糖尿病的早期治疗;调节心力衰竭的代偿机制,减少其负面效应;对临床心衰患者,除缓解症状外,还应达到以下目的:
 
       1.提高运动耐量,改善生活质量
 
       2.阻止或延缓心肌损害进一步加重
 
       3.降低死亡率

     (三)心力衰竭的护理措施

       1、绝对卧床休息,保证足够的睡眠。

       2、给低盐、低脂、易消化饮食,少量多餐,不宜过饱。

       3、病室安静舒适,空气新鲜,冬天注意保暖,防止着凉。

       4、对于长期卧床的病人,要加强皮肤护理,保持床铺整洁,防止褥疮发生。

       5、密切观察病情变化,如心率、心律、脉搏、呼吸及血压等,并记录。

       6、保持大便通畅,排便时勿用力,便秘者给予缓泻剂。

 

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